Wniosek na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej

                                                                                           Boleszkowice, dnia ………………

……………………………………………

( pieczęć Wnioskodawcy , NIP i REGON)

                                                                                                 URZĄD  GMINY

                                                                                           W  BOLESZKOWICACH

W N I O S E K

O wydanie decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego drogi  nr ………………………

W celu prowadzenia robót ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

                                                           ( rodzaj robót )

i umieszczenia w pasie drogowym urządzenia ( obiektu , reklamy ) ………………………….

………………………………………………………………………………………………….

                                      ( określenie urządzenia ( obiektu , reklamy )

1. Pełna nazwa i adres Inwestora :

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

2. Pełna nazwa i adres Generalnego Wykonawcy :

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

3. Pełna nazwa i adresy Podwykonawców branżowych :

…………………………………………………………………………………………..

( branża – Wykonawca )

…………………………………………………………………………………………..

( branża – Wykonawca)

…………………………………………………………………………………………..

4. Określenie technologii przejścia pod drogą ( jeżeli występuje ) , rodzaj i nazwa urządzenia do wykonania przejścia

…………………………………………………………………………………………...

5. Dane i numer telefonu osoby odpowiedzialnej za prowadzenie robót – kierownika budowy :

…………………………………………………………………………………………...

6. Dane i numer telefonu Inspektora nadzoru inwestorskiego :

…………………………………………………………………………………………..

7. Lokalizacja robót :

Droga o nr ……………., miejscowość ………………….., ulica …………………….

8. Rodzaj i zakres planowanych robót oraz wyszczególnienie elementów pasa drogowego przewidzianych do zajęcia :

………………………………………………………………………………………….

Wyliczenie powierzchni zajęcia :

Jezdni ……………………….. m2

Chodników ………………….. m2

Poboczy ……………………… m2

Skarp ………………………… m2

Inne ………………………………

9. Okres zajęcia pasa drogowego :

 Odcinek …………   od dnia ……………….. do dnia ……………. - ………. dni

Odcinek …………   od dnia ……………….. do dnia ……………. - ………. dni

Odcinek …………   od dnia ……………….. do dnia ……………. - ………. dni

10. Pełna nazwa i adres przyszłego użytkownika – właściciela urządzenia lub obiektu zlokalizowanego w pasie drogowym

……………………………………………………………………………………..

11. Płatnikiem opłat naliczanych w decyzji będzie :

-          za zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót …………………………………………………………………………….

( pełna nazwa , adres , NIP i REGON )

-          za umieszczenie urządzenia ( obiektu , reklamy ) , w pasie drogowym na okres ……….. lat

…………………………………………………………………………………..

(pełna nazwa , adres , NIP i REGON )

12. Numer i data wydania pozwolenia na budowę ( jeśli jest wymagane ) lub oświadczenie o zgłoszeniu planowanych robót właściwemu Organowi administracji architektoniczno – budowlanej

…………………………………………………………………………………………...

13. Dane osoby ( telefon kontaktowy ) odpowiedzialnej za prawidłowe oznakowanie robót prowadzonych w pasie drogowym

…………………………………………………………………………………………...

                                                                                  ………………………………….

                                                                               ( podpis osoby składającej wniosek )           

Załączniki do wniosku  :

1.      Dokumentację techniczną z oryginałami uzgodnieniami ( w tym oświadczenie Inwestora o planowanym okresie umieszczenia urządzenia ( obiektu , reklamy )  w pasie drogowym ) – do wglądu

2.      Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub  1: 5 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego.

3.      Projekt organizacyjny ruchu na czas robót zaopiniowany w komendzie Pow. Policji lub informacja o sposobie zabezpieczenia robót , jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu .

4.      Upoważnienie do działania w imieniu Inwestora ( jeżeli wniosek składa osoba fizyczna lub prawna inna niż Inwestor )

5.      Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym – wyłącznie w przypadku etapowania .

Uwaga : przy obliczaniu powierzchni zajętego pasa drogowego należy brać pod uwagę cały plac budowy tj. miejsce wykopu , odkładu urobku  , składowania materiałów , miejsce pracy sprzętu , miejsce posadowienia barakowozu itp.       

Wniosek o uzgodnienie lokalizacji zjazdu

…………………………………………                                Boleszkowice, dnia ……………..

( oznaczenie wnioskodawcy )

…………………………………………

( adres )

                                                                                                          Urząd Gminy

                                                                                                   74-407 Boleszkowice

           Wnoszę o zezwolenie na budowę , przebudowę istniejącego *) zjazdu z drogi o nr ewidencyjnym …………. w miejscowości ……………………, przy ulicy …………………. .

Z działki oznaczonej numerem ewidencyjnym ……………………….. do nieruchomości , pól uprawnych *) .

Oświadczam , że jestem właścicielem , użytkownikiem wieczystym , zarządcą , dzierżawcą*) przedmiotowej nieruchomości .

Nieruchomość ta jest obecnie wykorzystywana na cele ………………………………………..

Po wybudowaniu , przebudowie zjazdu *) sposób wykorzystania nieruchomości nie ulegnie zmianie , ulegnie zmianie polegającej na ……………………………………………………… ( określenie planowanej inwestycji ).

Do niniejszego wniosku załączam :

1.      Dokument stwierdzający zgodność zagospodarowania nieruchomości z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego ( wyrys z miejscowego planu zagospodarowania terenu );

2.      Orientację z mapy topograficznej w skali 1 : 10 000 bądź 1:25 000;

3.      Plan sytuacyjno- wysokościowy w skali 1: 500 lub 1: 1000 z zaznaczoną lokalizacją zjazdu;

4.      Wypis i wyrys z rejestru gruntów dla działki na którą ma być urządzony zjazd bądź kopie dokumentu stwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością ( w przypadku wystąpienia w imieniu osób trzecich wymagane jest dołączenie pełnomocnictwa – 15,00 zł opłata skarbowa

5.      ………………………….**)

                                                                                              ………………………………..

                                                                                                     podpis Wnioskodawcy

*) niepotrzebne skreślić

**) zależne od charakteru zamierzonej inwestycji , zarządca drogi może żądać dodatkowych dokumentów 

Wniosek o uzgodnienie lokalizacji urządzenia nie związanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

                                                                                         Boleszkowice , dnia …………………

…………………………………….

( oznaczenie wnioskodawcy)

…………………………………….

( adres)

…………………………………….

( telefon )                                                                                    Urząd Gminy

                                                                                             74-407 Boleszkowice

W N I O S E K

W imieniu …………………………………, która/-y jest Inwestorem zadania inwestycyjnego

 …………………………………………………………………………. wnoszę o zezwolenie

na lokalizację urządzenia : ……………………………w pasie drogowym drogi o nr

ewidencyjnym ………………………. w miejscowości ………………………. ……………...

Inwestorem lokalizowanego urządzenia jest ……………………………………………………

                                                                             ( nazwa Inwestora i adres )

Powierzchnia pasa drogowego zajętego przez rzut poziomy umieszczonego urządzenia

wynosi ………….. m2

Do niniejszego wniosku załączam :

1.      pełnomocnictwa Inwestora

2.      mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1: 1000 z naniesioną lokalizacją urządzenia w 2 egz.;

3.      przekrój poprzeczny w miejscu przejścia urządzenia pod drogą z kilometrażem drogi w miejscu przejścia , z zaznaczeniem lokalizacji zasuw odcinających po obydwu stronach drogi ( dot. przejść następujących urządzeń : kanalizacja sanitarna , kanalizacja deszczowa, wodociąg , gazociąg , ciepłociąg ) . W przypadku przejścia metodą przewiertu sterowanego na przekroju wskazać poza pasem drogowym miejsce wejścia i wyjścia wiertnicy , kąt wejścia i kąt wyjścia wiertnicy oraz miejsce ustawienia maszyny do przewiertów sterowanych . W przypadku przejścia metodą przecisku – miejsce lokalizacji komór przeciskowych poza pasem drogowym *)

4.      badania geotechniczne podłoża gruntowego w miejscu przejścia pod drogą ( w przypadku zastosowania innej technologii niż przewiert sterowany ) zawierające :

-          przekrój geotechniczny w linii projektowanego przejścia z naniesionym geodezyjnym przekrojem poprzecznym korpusu drogowego i projektowanym  przebiegiem przejścia ( lokalizacja komór w przypadku przecisku ),

-          podstawowe cechy rozpoznanych gruntów :

1.      ocenę makroskopową ,

2.      wilgotności naturalnej,

3.      stan gruntu ( stopień plastyczności , zagęszczeń ),

4.      poziomy wód gruntowych,

-          głębokość otworów nie mniej niż 1,0 m poniżej spodu rury osłonowej,

-          technologię wykonania przejścia w nawiązaniu do ustalonych warunków gruntowo – wodnych *),

5.      oświadczenie o okresie umieszczenia urządzenia w pasie drogowym złożone przez Inwestora będącego osobą fizyczną lub mającego osobowość prawną

6.      ………………………………..***)

                                                                                           ……………………………….

                                                                                                    Podpis wnioskodawcy

*) w przypadku przejścia urządzenia pod drogą

**) nie dotyczy jednostek budżetowych samorządu terytorialnego oraz spraw dotyczących budownictwa mieszkaniowego

***) zależne od charakteru zamierzonej inwestycji zarząd dróg może żądać dodatkowych dokumentów 

Opłaty skarbowe

związane z dokonywaniem czynności urzędowych,wydawanie zaświadczenia lub zezwolenia na podstawie przepisów o drogach publicznych

    Dokonywane czynności urzędowe, wydawane zaświadczenia lub zezwolenia na podstawie przepisów o drogach publicznych

V. Dokumenty stwierdzające udzielenie pełnomocnictwa

UCHWAŁA  NR XXII/97/2004

Rady Gminy w Boleszkowicach

z dnia  30 września 2004 roku

w   sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego  .

Na podstawie art.18 ust.2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku – o samorządzie gminnym  ( Dz.U.z 2001 r. Nr 142, poz. 1591; z 2002r. Nr 23 , poz. 220 , Nr 62 , poz. 558 , Nr 113,     poz. 984, Nr 153 , poz. 1271, Nr 214 , poz. 1806 ; z 2003r. Nr 80, poz. 717, Nr 162,poz. 1568, Nr 177 , poz.1725)  oraz art. 40 ust. 8 i 9  ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych  ( Dz.U. z 2000 r. Nr 71 , poz. 838, Nr 86, poz. 958, z 2001r. Nr 125 , poz. 1371 , z 2002 r.   Nr 25, poz. 253, Nr 41 ,poz. 365, Nr 62, poz. 554, Nr 74, poz. 676, Nr 89 , poz.804, Nr 113, poz. 984, Nr 214, poz. 1816 , Nr 216, poz. 1826 ; z 2003r. Nr 80, poz. 717 i 721, Nr 200 ,  poz. 1953 , Nr 217, poz. 2124 )  Rada Gminy w Boleszkowicach uchwala , co następuje :

§ 1

Uchwała określa stawki opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych na terenie gminy Boleszkowice ,  na cele nie związane z budową , przebudową , remontem , utrzymaniem    i ochroną dróg dotyczące :

1)       prowadzenia robót w pasie drogowym ,

2)       umieszczania  w pasie drogowym  urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego ,

3)       umieszczania w pasie drogowym obiektów budowlanych niezwiązanych    z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam

4)       zajęcia pasa drogowego na prawach wyłączności w celach innych , niż wymienione w pkt 1-3 ,

§ 2

1.       Za zajęcie 1 m2 powierzchni jezdni pasa drogowego dróg gminnych , o którym mowa w & 1 pkt 1 i 4 , ustala się następujące stawki opłat za każdy dzień

      zajęcia :

1)   przy zajęciu jezdni do 50 % szerokości ,                                          - 3,00 zł

2)   przy zajęciu jezdni powyżej 50 % do całkowitego zajęcia jezdni    – 5,00 zł

                  2 . Stawki opłat określone w ust. 1 pkt 1 stosuje się także do chodników , placów ,

                       zatok postojowych i autobusowych , ścieżek rowerowych i ciągów pieszych .

        3.  Dla elementów pasa drogowego nie wymienionych w ust. 1 i 2 ustala się

                   stawkę opłat za każdy dzień zajęcia 1 m2 powierzchni pasa drogowego

          w wysokości       - 1,00 zł

              4. Przez dzień zajęcia rozumie się także zajęcie pasa drogowego trwającego krócej

               niż 24 godziny

§ 3

1. Za zajęcie pasa drogowego w celu , o którym mowa w & 1 pkt. 2 ,z zastrzeżeniem ust.2 ustala się następujące roczne stawki opłat za 1 m2 powierzchni pasa drogowego drogi gminnej  zajętego przez rzut poziomy umieszczonego  urządzenia :

                1) w jezdni       – 20,00 zł

                                        2) poza jezdnią – 18,00 zł

                                        3) na drogowym obiekcie inżynierskim – 180,00 zł

2. Za zajęcie pasa drogowego , w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzeń sieci wodociągowych i kanalizacyjnych oraz ich przyłączy ustala się następujące roczne stawki opłat za 1 m2 powierzchni pasa drogowego drogi gminnej zajętej przez rzut poziomy umieszczonego urządzenia  :

1)      w jezdni –       0,50 zł

2)      poza jezdnią – 0,10 zł

3. Roczne stawki opłat w wysokości określonej w ust.1 i 2 obejmują pełny rok kalendarzowy umieszczenia urządzenia w pasie drogowym . Za niepełny rok kalendarzowy wysokość rocznych stawek opłat obliczana jest proporcjonalnie do liczby miesięcy  umieszczenia urządzenia w pasie drogowym .

§ 4

1. Za  każdy dzień zajęcie pasa drogowego w celu  , o którym mowa w   & 1 pkt 3 , ustala się

    następujące stawki opłat za  1 m2 powierzchni :

1)      pasa drogowego zajętego przez rzut poziomy obiektu budowlanego niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego  :

                                                                                                                           -  0,50 zł

               2) reklamy :                                                                                        - 1,50 zł

2. Przez dzień zajęcia rozumie się także zajęcie pasa drogowego trwającego krócej niż

    24 godziny .

§ 5

Stawki opłat określone w uchwale obniża się o 50 % dla mieszkańców gminy Boleszkowice i inwestycji gminnych .

§ 6

Wykonanie uchwały powierza się  Wójtowi Gminy Boleszkowice

§ 7

Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego